» Afdeling Reageren & Lid worden
 
  » Lid worden: invulformulier 
 
Wat moet u doen?
Maak het uzelf gemakkelijk: vul uw persoonsgegevens in op de aansluitbon en verzend deze via het automatisch e-postmechanisme. Bij problemen kunt u ook persoonlijk contact met ons opnemen.

Daarnaast staan twee folders ter uwer beschikking in pdf-formaat: folder 1 en folder 2 (drieluik).

Gewoon lid

€  55.00

Tot 5 jaar na diploma

€  25.00

Arts zonder praktijk

€  25.00

Steunend lid

€  75.00

Artsenkoppel

€  60.00

Artsenkoppel (tot 5 jaar na diploma of zonder praktijk)

€  30.00

 
De velden gemarkeerd met een uitroepteken zijn verplicht, de rest is optioneel. Van zodra we uw gegevens ontvangen, nemen wij zo vlug mogelijk contact met u op.
 
 
verplicht Naam
verplicht Voornaam
verplicht Straat, nummer en bus
verplicht Postnummer
verplicht Gemeente
  Telefoon
  Fax
  GSM
  E-post
  Beroep
verplicht Geboortedatum vb. dd/mm/jjjj
 
Mijn bijkomende vragen:

   

Klik slechts eenmaal op Verzenden a.u.b. en vergeet op de volgende pagina niet om "Continue" aan te duiden ter bevestiging van uw verzending. Problemen? Mail naar info@vgv.be